MINISTERIO DE CIENCIA, TECNOLOGÍA, E INNOVACIÓN PRODUCTIVA
 CONSEJO NACIONAL DE INVESTIGACIONES CIENTIFICAS Y TECNICAS	
SOLICITUD
IP - POSTD	
SOLICITUD DE BECA EXTERNA POSTDOCTORAL CONICET/IP MONTEVIDEO
2020
	
1. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO	
1.1. Apellido/s     	
1.2. Nombre/s   	
1.3. Documento Tipo:           Nº             (completar sin puntos ni guiones)	
1.4. CUIL:    Nº      –                -  	
1.5. Fecha de Nacimiento:     /    /                                                 	Sexo:  	
1.6. País de Nacimiento		
1.7.  Nacionalidad:       	
1.8. Estado Civil:   	
1.9. Domicilio: Calle:                                                                            	Nº 	Piso: 	Depto. 	
1.10. Código Postal:                          		
1.11. Localidad:  	
1.12. Partido/Depto.:   	
1.13. Provincia:                                                                       	Teléfono (Area-Característica-Usuario): (        )-          -	
1.14. Correo electrónico	
1.14.1 Opcion 1	                           @ 	
1.14.2 Opcion2	                          @ 	

2. TEMA PROPUESTO PARA LA BECA	
2.1. TEMA en idioma castellano (no debe exceder los 180 caracteres) (Escribir en mayúsculas):
 	
2.2 Palabras Claves (elegir tres palabras claves que definan en forma concreta el tema en castellano)	
1)               2)          3)   	
2.3. TEMA en idioma inglés (debe ser la traducción del punto 2.1) (Escribir en mayúsculas):
 	
2.4 Palabras Claves (elegir tres palabras claves que definan en forma concreta el tema en inglés)	
1)              2)            3)  	

3. ESTUDIOS CURSADOS 	
3.1.1 Título de grado obtenido:  	
3.1.2 Universidad que lo expidió:  	
3.1.3 Título de Doctor  	
Nombre del título: 	
3.1.4 Universidad que lo expidió:  	
3.1.5. Fecha defensa de tesis (si aún no la defendió, indique fecha estimada):     /     /            	
3.1.6 ¿La realización de su tesis fue financiada por una beca del CONICET?  	
3.1.7 Título de tesis:  	
3.1.8. Director de tesis:  	3.1.9. Co-director de tesis:  	

4. DATOS ACADEMICOS	
4.1. Disciplina Científica   (Código y Descripción)	
      	
4.2. Disciplina Desagregada 	
a.    	
b.   	
4.3.Campo de Aplicación 	
a.   	
b.   	
4.4. Especialidad:  	

5. DATOS DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE EN EL IP MONTEVIDEO	
5.1. Apellido:   	
5.2. Nombres:  	
5.3. Documento Tipo:        Nº                  (completar sin puntos ni guiones)	
5.4. Correo electrónico:                  @ 	

6. DATOS DEL DIRECTOR PROPUESTO EN ARGENTINA	
6.1. Apellido:   	
6.2. Nombres:  	
6.3. Documento Tipo:               Nº              (completar sin puntos ni guiones)	
6.4. Correo electrónico:         @ 	
6.5. Pertenece a Carrera del Investigador CONICET?  	Categoría: 	

7. INSTITUCIÓN PROPUESTA COMO LUGAR DE TRABAJO PARA LA BECA 	
7.1. INSTITUT PASTEUR DE MONTEVIDEO 	
7.2. Area (Laboratorio, Departamento, Grupo de Investigación, etc) 	
     	
7.3. Correo Electrónico  	
                @     	

8. BECAS QUE POSEE ACTUALMENTE	
Nombre de la Institucion Otorgante	Tipo de Beca	Desde	Hasta	
 	 	    /    / 	     /    / 	
 	 	   /   /	    /    /	

9. BECAS ANTERIORES	
Nombre de la Institucion Otorgante	Tipo de Beca	Desde	Hasta	
 	 	    /    /	   /   /	
	 	    /    /	   /   /	
  	 	    /    /	   /   /	
 	  	    /    /	   /   /	

10. CARGOS DOCENTES QUE POSEE ACTUALMENTE	
10.1.1. Tipo de cargo: 	
10.1.2  Descripción del cargo:	
10.1.3 Dedicación:   	
10.1.4 Institución donde lo ejerce: 	
10.2.1 Tipo de cargo: 	
10.2.2 Descripción del cargo: 	
10.2.3 Dedicación: 	
10.2.4 Institución donde lo ejerce: 	

11. REFERENCISTAS (No deberán presentarse referencias escritas)	
11.1. Apellido y Nombres: 	
11.1.1. Cargo: 	
11.1.2. Lugar de trabajo: 	
11.1.3. Teléfono (Area-Característica-Usuario): (          )-         -	
11.1.4. Correo electrónico:                   @ 	
11.2. Apellido y Nombres:   	
11.2.1. Cargo:  	
11.2.2. Lugar de trabajo:  	
11.2.3. Teléfono (Area-Característica-Usuario): (          )-           - 	
11.2.4. Correo electrónico:                @ 	

13. FIRMAS ORIGINALES	
	
13.1.  PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD DE BECA (**)

............................................................................................
Firma del Postulante

............................................................................................
Aclaración

Lugar y Fecha:  

(**) Por medio de la presente declaro en carácter de DECLARACIÓN JURADA que los datos consignados tanto en la versión impresa como en la electrónica, son idénticos.	
	
13.2 AVAL DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE EN EL IP MONTEVIDEO (Puede reemplazar esta firma por una nota que deberá adjuntar en el formulario a acontiuación de esta hoja). 	

..................................................., ..../..../....    	
...........................................................	
...............................................................	
Lugar y Fecha	Firma del Inv. Resp. En IP Montevideo	Aclaración	
	
13.3 AVAL DEL DIRECTOR EN ARGENTINA (Si se trata de un Investigador Asistente de CONICET, su director de Carrera deberá firmar en el punto 13.4.)	

..................................................,  ..../..../....	
...........................................................	
...............................................................	
Lugar y Fecha	Firma del Director en Argentina	Aclaración	

13.4 AVAL DEL DIRECTOR DEL DIRECTOR EN ARGENTINA	

..................................................,  ..../..../....	
...........................................................	
...............................................................	
Lugar y Fecha	Firma del Director	Aclaración	

14 RESERVADO PARA CONICET – OBSERVACIONES: